2 CASOS DE RATONES ARTICULARES

Hoy os traemos dos casos de cirugía en los cuales encontramos un elemento común. Cada cirugía tenía distintas técnicas a realizar y objetivos a conseguir, pero en común tenían la necesidad de realizar una limpieza en una articulación metatarsofalángica mediante cirugía abierta. Dicha articulación presentaba crepitación, falta de movilidad y dolor a la misma, así como aspecto indefinido en las radiografías. Por ello en ambas se optó por realizar cirugía abierta para inspeccionar la articulación y valorar si aún era viable.

Este es el primer caso. Mujer de 59 años.  Acudía no sólo por el dolor presente en 3ª AMTF sino también por HAV y metatarsalgia central.

Una vez sedada, anestesiada y con la isquemia pertinente, procedemos a la apertura de la articulación, longitudinal al metatarsiano, abriendo en un primer momento la piel y plano profundo y después la cápsula.

Al disecar planos nos encontramos con dos cuerpos libres o ratones articulares. Macorscópicamente una vez extraídos corresponden con fragmentos del cóndilo que se fracturaron totalmente de la articulación, quedando como cuerpos libres en la misma y generando el dolor. Sorprendentemente, una vez extraídos los mismos, nisiquiera fue necesaria realizar una limpieza de la articulación como se planeaba previamente, ya que el cartílago articular era totalmente funcional y la movilidad era perfecta. Posteriormente se porcedió a suturar por planos y una vez terminado el procedimiento de cirugía abierta se liberó la isquemia y se realizaron el resto de procedimientos mediante cirugía MIS.

Aquí las fotos del caso:

En el segundo caso nos encontramos con una mujer de 65 años, también con dolor en Hallux y metatarsalgia central, aparte de dolor, crepitación y falta de movilidad en 2ª AMTF. En este caso también proyectamos una artrotomía exploratoria de la articulación. Una vez sedada, anestesiada y con la correspondiente isquemia, abrimos la articulación por planos y volvemos a encontrar un cuerpo libre en la articulación, correspondiente a un fragmento del cartílago articular. Una vez extraído la movilidad y la crepitación mejoran, pero a diferencia del primer caso no lo hacen totalmente, de manera que es necesario remodelar la cabeza metatarsal mediante pinza gubia y motor de MIS. Posteriormente a la remodelación de la cabeza se realiza una osteotomía metatarsal (técnica de MIS pero que aprovechamos para hacer por abierta) y suturamos por planos con hilo reabsorbible. Posteriormente se realizaron el resto de intervenciones por cirugía MIS una vez liberada la isquemia.

Aquí las fotos del caso:

EXÉRESIS DE LESIÓN PLANTAR

El caso que subimos hoy es el de un varón, de 58 años, previamente intervenido por nosotros.

Cuando acudió a consulta hace año y medio,  vino por dolor localizado en la planta que le impedía realizar actividades de su vida cotidiana.

A la exploración se evidenció la presencia de una IPK en apoyo de cuarto metatarsiano de pie izquierdo. La exploración radiológica del pie mostró un cuarto metatarsiano de mayor longitud que el resto, lo cual en principio y sumado al hábito tabáquico eran ambas causas claras de la presencia de la lesión.

***En este punto nos apartamos un poco del caso para remarcar que, si bien no está demostrado plenamente mediante un amplio seguimiento de pacientes, existe una clara relación entre el tabaco y la existencia de IPK. En nuestra experiencia y el seguimiento que estamos llevando, el porcentaje de pacientes con IPK que son fumadores de larga tradición es de más del 95%.

La operación previa que se le realizó hace 8 meses consistió en una osteotomía del cuarto metatarsiano con el objetivo de acortar el metatarsiano y elevar la cabeza. Si bien el alivio fue patente, los objetivos se consiguieron y el paciente quedó satisfecho, la lesión no desapareció completamente.

Se le ofreció al paciente la opción de reintervenirle para que se eliminara la lesión definitivamente mediante una exéresis de la misma y una cicatrización por segunda intención. Por otra parte se le aconsejó que abandonara el hábito tabáquico por su influencia tanto en la aparición de la lesión como en el proceso de cicatrización de la piel.

Este es el aspecto de la lesión preoperatorio.

 

En un primer paso se deslaminó toda la zona queratósica perilesional mediante bisturí.

 

Una vez realizado esto, se procede a realizar la exéresis de la lesión mediante cucharilla o cureta. El proceso es arduo para conseguir eliminar toda la lesión incluyendo un margen de tejido sano.

 

Posteriormente se repasan los bordes de la zona de manera que no queden bordes de la misma que puedan suponer una molestia al apoyar.

 

Finalmente se venda la zona con vendaje postquirúrgico y se cita al paciente a las 48 horas para revisión. Como ya hemos dicho, la cicatrización se realizará por segunda intención. La lesión se envía a Anatomía Patológica para conocer exactamente que tipo de lesión era.

Los resultados de la misma fueron: lesión hiperqueratósica sin signos aparentes de malignidad.

Casos Clínicos: Osteocondroma en un dedo del pie.

El paciente, un varón de 14 años de edad y jugador de rugby,  acude por un dolor en la uña del pie, en la cual ha aparecido un bulto que le impide desarrollar su actividad física y que le supone problemas a la hora de calzarse.

En la primera imagen podemos apreciar el bulto a nivel macroscópico, que se corresponde con la imagen radiográfica posterior. La definición de los bordes de la tumoración, así como la ausencia de cortical en el mismo, hace suponer un diagnóstico de presunción de osteocondroma, no obstante una vez extraído será necesario enviarlo a analizar.

Bajo anestesia local, sedación e isquemia de tobillo, se procede a la intervención quirúrgica. En primer lugar realizamos una incisión en boca de pez, a través de la cual accederemos a la tumoración. Disecamos toda la zona con el objetivo de extraer la lesión de la manera más limpia posible.

Una vez expuesta la lesión, procederemos a extraerla, cortando mediante pinza ósea, procurando realizar un corte agresivo de la zona (de manera que aseguremos la no recidiva de la patología) pero intentando al mismo tiempo, dejar la mayor parte posible de la falange distal intacta.

Este es el aspecto de la tumoración extraída.

Después de esto, limaremos la zona de la falange expuesta con lima ósea, procurando que no permanezcan salientes o protuberancias que puedan suponer un problema posterior. Una vez hecho esto, se suturará la zona por planos, procurando en la mayor medida que se conserve todo el tejido tanto de la lámina ungueal como del dedo.

Intervención de juanetes (Hallux Valgas) y dedos en garra

Los juanetes (Hallux Valgas) y dedos en garra son un problema que suelen afectar a las personas mayores. En Clínica Piqueras la realizamos frecuentemente y obteniendo grandes resultados.

La paciente, es una mujer de 80 años de edad, que acudió a la consulta por dolor en juanete y segundo-tercer dedos en garra, que también le producían dolor por roce y le impedían calzarse. Una vez realizada la exploración pertinente, se le propuso tratamiento quirúrgico. La técnica utilizada fue un McBride modificado para MIS (consistente en una bunionectomía+tenotomía del ABD del hallux+osteotomía tipo Akin) y osteotomía tipo Isham+ artrodesis ITFP en segundo y tercer dedos.

Este es el aspecto del pie previo a la operación, con la fluoroscopía.

En primer lugar realizamos una incisión en piel en zona de Bunion, desde la cual accedemos a cápsula donde también realizamos una incisión, la cual procedemos a despegar con la ayuda de un elevador.

Posteriormente, introducimos una fresa de mínima incisión tipo Wedge 3.1 para realizar la bunionectomía.

Una vez realizada, pueden quedar restos libres de hueso en la zona, los cuales procedemos a extraer mediante lima. En las fluoroscopías (aunque no estén muy definidas) se puede apreciar la presencia y no presencia de dicho polvo de hueso.

Una vez realizado esto, pasaremos a realizar una sección del fascículo distal del tendón del Abductor del Hallux (con esto impedimos que esté traccionando del primer dedo sin perder su funcionalidad, al no seccionar el fascículo proximal que se inserta en el sesamoideo)

Posteriormente, pasamos a realizar la osteotomía de Akin (cuña de base medial para acercar el dedo a línea media). Realizamos una incisión a nivel medial proximal de falange proximal de Hallux, distal al cóndilo medial de la base, a través de la cual introducimos una fresa de mínima incisión tipo Shannon 44.

Una vez terminado el primer radio, pasamos a los dos dedos en garra. Para impedir que puedan existir recidivas, se optó por realizar una artrodesis en articulación interfalángica proximal más una osteotomía tipo Isham en falange proximal (ambas osteotomías se realizan con una fresa de mínima incisión tipo Isham corta).

Aquí vemos el procedimiento en segundo dedo, el cual repetimos en tercero.

Una vez terminadas las osteotomías, suturamos los puntos correspondientes a Bunion, Akin, Tendón del Abductor y Osteotomías digitales.

Posteriormente realizamos vendaje de Hypafix que alinee los segmentos óseos como deseamos que consoliden, para añadir después vendaje de gasa y venda cohesiva.

Este es el resultado final de la operación, y su comparativa con el resultado inicial (las imágenes iniciales están giradas para apreciar mejor el cambio).

 

Los resultados son con un intervalo de un mes desde la operación. Aún persistían algunas molestias e inflamación, pero al mes y medio la persona recuperó su vida normal y a los dos meses, se dio el alta, a expensas de revisar de nuevo a los seis meses de la operación para realizar un último control, cuyos resultados fueron satisfactorios tanto para la paciente como para nosotros.